学生姓名______________出生日期 ______________户籍所在地（详细到村、队、组）______________
□城镇户口 家庭月收入____元 收入来源________
□农村户口 家庭年收入____ 元 家庭月均收入____ 元
家里土地____亩 是否出租土地 □是 □否
种植作物________________
其他收入来源________________
家庭主要成员
姓 名 与本人关系
家庭人口共____人 家庭人均月收入____元
家庭成员重大疾病/残疾情况________________________________________________
其它要说明的问题________________________________________________________
证明单位（盖章）
年 月 日
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